(source: http://phoniatriestrasbourg.free.fr/Site_5/Lesions_acquises.html)

Définition : Le nodule est un épaississement localisé de la muqueuse, développé à la partie inférieure du bord libre de la corde vocale.

Le nodule : complication organique du malmenage vocal

Quand il complique un malmenage vocal, le nodule se situe toujours à l’union du tiers antérieur et du tiers moyen de la corde. Les nodules postérieurs n’existent pas (ils sont alors souvent confondus avec la saillie de l’apophyse vocale de l’aryténoïde).  Les nodules sont alors le plus souvent bilatéraux, on parle alors de «kissing nodules».  Leur aspect peut être variable : allongé, arrondi ou en spicule pointu.  Leur coloration varie également : rosée quand le nodule est récent, blanchâtre quand il est ancien et épais.

Les nodules sont la conséquence de micro traumatismes répétés des cordes vocales pendant le cycle vibratoire et correspondent au forçage vocal.  Ils compliquent les dysphonies dysfonctionnelles. Ils apparaissent à l’endroit où l’amplitude vibratoire est la plus importante, c’est-à-dire au milieu de la partie membraneuse des cordes vocales, là où l’effet Bernouilli est le plus intense.

Le nodule : complication organique d’une autre lésion (acquise ou congénitale)

Lorsque la corde vocale est porteuse d’une lésion, en particulier lorsque celle-ci est développée ou déborde sur le bord libre, un nodule « réactionnel » peut se développer. La lésion, du fait de sa taille, de sa consistance ou de la perturbation qu’elle entraîne au niveau du cycle vibratoire, traumatise la muqueuse. Celle-ci va se défendre en s’épaississant, fabriquant un nodule secondaire à la lésion initiale.

Ce nodule peut se développer sur la corde controlatérale, en face de la lésion initiale, et/ou parfois, sur la même corde (nodule réactionnel avec en profondeur un kyste).  Ces nodules réactionnels vont donc se développer à n’importe quel endroit de la corde, et pas seulement à l’union du 1/3 antérieur et du 1/3 moyen.  Ainsi, face à une lésion pour laquelle le comportement vibratoire prouve avec certitude qu’il s’agit d’un nodule, mais dont la localisation ne correspond pas à la définition classique, il faut absolument chercher une autre lésion (sur la corde controlatérale ou sur la même corde).

En cas de nodule, la voix est altérée dans ses trois paramètres, la hauteur, le timbre ainsi que l’intensité.

Hauteur:  Le fondamental s’aggrave

La présence du nodule, en déformant le bord libre, gène l’accolement des cordes et diminue l’efficacité du geste vocal. La personne va dans un premier temps tenter d’améliorer l’accolement en augmentant la surface de contact entre les 2 cordes, c’est à dire en passant en mécanisme lourd, d’où l’aggravation du fondamental.

Timbre:  Éraillé, soufflé

Le caractère soufflé du timbre est lié au mauvais accolement des cordes, entraînant une fuite d’air permanente au cours du cycle vibratoire, très facilement audible par l’oreille. D’autre part, la déformation du bord libre par le nodule modifie le contact entre les 2 cordes qui ne peuvent plus avoir des mouvements parfaitement symétriques au cours du cycle vibratoire : elles ne se comportent donc plus comme un seul, mais 2 sources vibratoires, avec 2 F0 audibles, d’où l’éraillement.

Intensité:  Elle augmente, surtout à l’attaque

En augmentant la force d’accolement des cordes, le patient améliore, du moins transitoirement, l’accolement des bords libres et réduit le souffle de son timbre. Mais l’augmentation de la pression d’accolement augmente la pression sous glottique nécessaire au maintien du cycle vibratoire : l’amplitude vibratoire augmente d’où l’augmentation de l’intensité.

Il n’y a pas de parallélisme anatomo-clinique : un petit nodule dur en spicule peut être plus gênant sur le plan acoustique qu’un gros nodule récent et souple.

Examen clinique ?

Les nodules touchent surtout les femmes et les enfants, et parmi eux surtout les garçons. Le larynx des hommes post pubertaire offre une meilleure résistance au malmenage vocal.

Ainsi, des nodules chez un homme sont rares : s’il s’agit véritablement de nodule, le comportement de forçage est massif, ou bien une autre lésion a favorisé le développement du nodule. Dans bien des cas, il ne s’agit en fait pas de nodule…

Pour « fabriquer » des nodules, il faut donc un larynx non masculinisé sur le plan hormonal et un malmenage vocal.  Les nodules vont donc apparaître principalement chez les femmes qui parlent beaucoup et fort (enseignantes…) et chez les garçons « toniques » qui crient…

Examen au miroir

L’épaississement nodulaire est bien visible à l’examen au miroir, avec un aspect de la glotte en sablier lorsqu’il est bilatéral.  Cependant, au miroir, on ne peut pas faire la différence entre une lésion nodulaire et une autre lésion située au même endroit.

Chez l’enfant, le nodule se situe plus en avant que chez l’adulte, c’est-à-dire à l’union entre le premier et le deuxième quart antérieur, car la portion cartilagineuse de la corde vocale est plus importante que chez l’adulte. Au miroir, on voit l’aspect du nodule :

–  Petit, œdémateux, ne gênant pas l’accolement des bords libres

–  Petit, en spicule pointu, gênant l’accolement, notamment dans le chant

–  Volumineux, empêchant la fermeture complète des cordes (sablier)

 

Examen stroboscopique

Comme les nodules sont situés à la partie basse du bord libre, au cours du cycle vibratoire, ils disparaissent sous la partie haute du bord libre, lorsque l’écartement est maximum, et ils réapparaissent quand la rétro aspiration due au phénomène de Bernouilli se manifeste. Cet aspect stroboscopique caractéristique permet de différencier les nodules des autres lésions cordales.

PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES

Chez l’enfant, en particulier chez le garçon, les nodules semblent disparaître avec la puberté dans 75% des cas. La conduite à tenir, notamment par rapport à la rééducation orthophonique, dépend de l’âge et de la personnalité de l’enfant.  Chez l’adulte, donc le plus souvent chez la femme, les nodules n’ont pas tendance à disparaître spontanément, sauf peut-être s’il s’agit de très petits nodules récents.

Rééducation orthophonique

Le traitement clé des nodules est la rééducation orthophonique : le but est de modifier le comportement vocal.  La prise en charge visera la recherche d’un confort vocal dans un geste phonatoire facile. Il s’agit forcément d’un suivi long dans le temps, il est donc fondamental pour qu’il aboutisse, d’avoir expliqué au patient les mécanismes de survenue des lésions (à savoir : le « mauvais » geste phonatoire).

En fonction du résultat de la rééducation orthophonique, évalué sur un plan objectif (phoniatre et orthophoniste) ainsi que sur un plan subjectif (patient), on peut associer ou pas un traitement chirurgical.

Phono-chirurgie

La phono-chirurgie, ou chirurgie de la voix, ne se conçoit qu’après correction du geste vocal sur le plan orthophonique, afin d’éviter la récidive dès la reprise de l’activité vocale, en rapport avec un geste vocal délétère.  La chirurgie se conçoit donc uniquement après une rééducation vocale bien conduite, au cours de laquelle le geste vocal a été corrigé sans aboutir, cependant, à une amélioration satisfaisante de la voix pour le patient.

La phono-chirurgie consiste en une ablation des nodules, associée de manière systématique à une exploration du larynx à la recherche d’une lésion associée (congénitale par exemple).  La chirurgie est suivie d’un repos vocal absolu pendant sept jours, pour la cicatrisation de la muqueuse.  La rééducation postopératoire complète le programme thérapeutique, afin de poursuivre l’acquisition d’un geste vocal adapté sans forçage.

 

LES LÉSIONS PARANODULAIRES

Ces lésions ont la même origine que les nodules, à savoir le malmenage vocal.

Le pseudo kyste

Il s’agit d’une formation translucide développée au point nodulaire, constituée par une tuméfaction arrondie de la muqueuse remplie d’un liquide séreux.  Elle apparaît comme une « ampoule » posée sur le bord libre de la corde vocale, le plus souvent dans les suites d’un effort vocal violent. Cette lésion est le plus souvent unilatérale.

Principes thérapeutiques :

–  À la phase aiguë : repos vocal absolu et traitement anti-inflammatoire.

–  La rééducation est très importante, pour supprimer les habitudes forçage,

–  La chirurgie est souvent nécessaire pour retrouver une fermeture glottique de bonne qualité.

L’œdème en fuseau

Il s’agit d’un œdème localisé du bord libre de la corde vocale, situé au même endroit que le nodule, plus étendu que ce dernier. Il peut être uni ou bilatéral. Il survient souvent dans les suites d’un malmenage vocal prolongé.

Principes thérapeutiques :

On associe le plus souvent la rééducation orthophonique au traitement chirurgical, tout comme pour les pseudos kystes.